Einsatz von Hilfsmuskulatur zum Beckenbodentraining – Pro und Kontra

Wer bei Google nach Übungen zur Kräftigung des Beckenbodens sucht, findet unzählige Seiten und eine Vielzahl an Übungen und Programmen, die zum Beispiel ‚die 4 besten Beckenbodenübungen‘ versprechen. Neben YouTube-Videos und Übungsanleitungen auf diversen Seiten gibt es in der Zwischenzeit auch einige Apps, mit deren Hilfe der Beckenboden trainiert werden soll. Wer braucht bei diesen Angeboten noch Physiotherapie?

Ein paar Grundlagen über den Beckenboden

Die Beckenbodenmuskulatur liegt tief im Becken, dort wo der Beckenausgang ist, zwischen Schambein, Steißbein und den Sitzbeinhöckern. Dort, wo sich unsere Körperöffnungen, die Harnröhre, bei den Frauen die Vagina, und der After befinden. Diesen Bereich können wir nicht gut sehen, so wie wir die Bewegung unserer Arme und Beine sehen können, und wir können ihn auch oftmals nicht so gut spüren, besonders wenn eine Schwäche oder ein anderes Problem vorliegt. Die Beckenbodenmuskulatur arbeitet im Alltag oft mit anderen Muskelgruppen zusammen, so wie unsere Armmuskulatur mit unserem Schultergürtel, Rücken, Brustbereich und Bauchbereich zusammenarbeitet, wenn wir etwas Heben. Der Beckenboden arbeitet zur Stabilisierung unserer Körpermitte und zum Druckausgleich im Bauchraum mit dem Zwerchfell, den Rückenmuskeln und vor allem den tiefen Bauchmuskeln zusammen. Bei vielen alltäglichen Bewegungen arbeitet er gemeinsam mit einigen anderen Muskelgruppen, zum Beispiel den Pomuskeln, den Glutäen, und den inneren Beinmuskeln, den Adduktoren.

Im Internet empfohlene Übungen

Die Übung, die man bei der Google-Suche am häufigsten angezeigt bekommt, ist die einfache Brücke. Das heißt, auf dem Rücken liegend die Beine aufstellen und das Becken anheben. Dabei spannen sich die Muskeln an der Rückseite der Oberschenkel, die Glutäen und der untere Rücken an. Und diese Übung soll auch den Beckenboden stärken. In der Therapie mache ich diese Übung allerdings nie.

Eine zweite häufig angepriesene Übung für den Beckenboden ist, einen Ball zwischen die Oberschenkel oder Knie zu platzieren und zusammenzudrücken. Dabei spannen sich die Adduktoren an und auch Bauchmuskeln und der Beckenboden sollen dabei mit gekräftigt werden. Auch diese Übung mache ich in der Therapie nur selten.

Eine dritte oft zu findende Übung ist das Anheben des oberen Beines aus der Seitlage. Manchmal sollen die Fersen Kontakt behalten und nur das Knie auf und ab bewegt werden, manchmal wird das Ganze mit dem Seitstütz, also dem Heben des Beckens aus der Seitlage kombiniert. Bei dieser Übung muss beim Beinheben die äußere Hüftmuskulatur arbeiten und beim Heben des Beckens die gesamte untere seitlichen Muskulatur stabilisierend tätig werden. Auch hierbei soll der Beckenboden stärker werden. Diese Übung kommt bei mir hin und wieder zum Einsatz.

Das klingt einfach

Bei solchen Übungen wird oftmals suggeriert, dass der Beckenboden dabei automatisch gekräftigt wird. Wer sich die Übungsanweisungen genauer ansieht, stellt aber schnell fest, das die Anweisungen meist die Formulierung ‚währenddessen den Beckenboden anspannen und die Spannung halten‘ enthalten. Wird der Beckenboden dabei also doch nicht automatisch stärker?

Wenn man die Muskelaktivität von gesunden und fitten Probanden bei bestimmten Tätigkeiten oder bei den eben genannten Übungen misst, dann kommt es automatisch zu einer Anspannung des Beckenbodens. Das passiert auch beim Husten und Niesen oder beim Heben eines Armes. Bei jeder Anstrengung oder Belastung kommt es in unserem Körper zu einer Druckerhöhung im Bauchraum. Und die Aufgabe unseres Beckenbodens ist es, gemeinsam mit dem Zwerchfell, den unteren Rückenmuskeln und den tiefen Bauchmuskeln, diese Druckerhöhung auszugleichen. Je nachdem, wie stark die Druckerhöhung ist, wird die Muskulatur automatisch mehr oder weniger stark reagieren, um für einen Ausgleich zu sorgen. Das tut sie im Normalfall automatisch und wir nehmen das auch selten bewusst wahr. Wenn der Beckenboden allerdings geschwächt ist und zum Beispiel eine Senkung oder Inkontinenz vorliegen, welche fast immer mit einer Beckenbodenschwäche einhergehen, dann fehlt eben diese automatische Reaktionsfähigkeit oder die Reaktion kommt zu spät oder zu gering. Das zeigt sich eben in einem Urinverlust beim Niesen oder einem Druckgefühl nach unten beim schweren Heben. Das, was beim Gesunden automatisch passiert, führt als Übung bei einer Schwäche deshalb nicht automatisch zu einer Kräftigung. Wenn es so einfach wäre, dann gäbe es keine Schwäche, weil der Beckenboden im Alltag bei unzähligen Bewegungen automatisch arbeiten würde.

Der Hinweis bei den Übungen den Beckenboden mit anzuspannen, birgt mehrere Probleme. Zum einen fällt es jemanden mit einer Schwäche dieser Muskulatur häufig schwer, den Beckenboden korrekt anzusteuern, auch weil die Wahrnehmung dafür dann meist schlecht ist. Fehler können ohne direktes Feedback nicht korrigiert werden. Da braucht es oft erstmal gezielte Übungen, um die Wahrnehmung und die Ansteuerungsfähigkeit zu verbessern, was in der Einzeltherapie oder eventuell auch in speziellen Präventionskursen besser möglich ist, als per App oder Übungsanleitung aus dem Internet. Das zweite Problem betrifft eher meine Ansicht zu den Beispielübungen. Wenn ich bei diesen Übungen den Beckenboden jedesmal sowieso gezielt anspannen muss, um eine Kräftigung zu erreichen, dann kann ich das bei jeder beliebigen Übung machen. Dann ist eine Übung genauso gut wie jede andere. Das langfristige Ziel einer Beckenbodentherapie sollte auch tatsächlich sein, dass der Beckenboden zum einen genügend Kraft aufbaut, um den alltäglichen Belastungen gerecht werden zu können und, dass er bei jeder Belastung, ob im Alltag oder beim Sport, ausreichend aktiviert werden kann, im Idealfall auch wieder automatisch.

Inhalte der Beckenbodentherapie

In der Beckenbodentherapie ist das erste Ziel, die Wahrnehmung für den Beckenboden zu verbessern. Was ich nicht spüren kann, kann ich auch nicht aktivieren oder gezielt kräftigen. Der Unterschied zwischen Aktivierung in Richtung Schließen und Heben und einem Druck oder sogar Pressen nach unten muss spürbar werden. Der Unterschied zwischen gezielter Aktivität und einer verkrampften Dauerspannung muss wahrnehmbar sein. Je besser die Wahrnehmung, desto besser kann ich einschätzen, wann mein Beckenboden von allein aktiv wird, wann er Unterstützung braucht und welche Belastung im Moment noch zu hoch ist, weil trotz aktiver Unterstützung immer noch ein Druck nach unten entsteht oder der Beckenboden die nötige Spannung noch nicht lange genug aufrecht erhalten kann. Wenn die Wahrnehmung besser ist, lässt sich auch unterscheiden, wann der Beckenboden aktiv ist und wann mehr die Hilfsmuskeln, zum Beispiel die Glutäen arbeiten. Im Alltag helfen diese bei vielen Bewegungsabläufen mit, wie beim Aufstehen vom Sitzen oder beim Heben und Tragen. Unsere Pomuskulatur gehört aber zu den kräftigsten Muskelgruppen an unserem Körper im Gegensatz zu unserer Beckenbodenmuskulatur, die eher klein und fein ist. Wenn ich also jedesmal bei der Anspannung des Beckenbodens den Po mit anspanne, dann kann ich nicht gut spüren, wieviel der Beckenboden tatsächlich arbeitet und ob er das korrekt macht.

Wenn eine korrekte, gezielte Anspannung ohne Hilfsmuskulatur möglich ist, geht es in der Therapie mit Kräftigungsübungen weiter. Je nachdem, was genau der Befund für Probleme ergeben hat, liegt der Schwerpunkt in unterschiedlichen Bereichen, aber mehr Kraft und eine gute Kontrolle über Anspannung und Entspannung gehören fast immer dazu. In Großbrittanien wurde eine App (Squeezy) zur Unterstützung (nicht als Ersatz!) der Physiotherapie entwickelt, welche außer allgemeinen Infos über den Beckenboden und Hinweisen, wo spezialisierte Therapeut*innen zu finden sind, nur 2 Übungen enthält: maximale Spannung für jeweils 10 Sekunden und kurze Spannung für jeweils eine Sekunde. Dort wird sich nicht mit Brücke und Ähnlichem aufgehalten und die Studienlage zeigt, dass nur gezielte Übungen, die in ausreichender Intensität und Häufigkeit gemacht werden auch tatsächlich zu einer Kräftigung führen.

Alltag und Sport nicht vergessen

Trotzdem gibt es in der Therapie einen weiteren wichtigen Bereich. Das Umsetzen der Beckenbodenaktivität in den Alltag. Der Beckenboden muss wieder lernen bei Druckerhöhung durch eine Anstrengung aktiv zu werden. Das kann ich in Verbindung mit dem Aufstehen vom Sitzen, dem Heben und Tragen, dem Husten und Niesen oder auch in Verbindung mit verschiedenen Gymnastikübungen oder Situationen aus dem Sport üben. Dem Beckenboden ist es egal, ob die Belastung im Alltag oder beim Sport entsteht, das heißt, so ziemlich jede Bewegung kann auch eine Übung sein. Damit das im Alltag wieder funktionieren kann, braucht es genügend Kraft und oftmals viele Wiederholungen bis der Beckenboden wieder von selbst bei Belastung aktiv wird. Je nach Ausmaß der Schwäche oder etwaiger Verletzungen der Muskulatur oder Bänder in der Tiefe kann es länger dauern bis die Aktivität kommt oder bei größeren Belastungen auch langfristig eine aktive Unterstützung bzw. das Vermeiden von zu großer Belastung nötig machen.

Wo bleibt das Pro?

Das war vorwiegend Kontra zum Einsatz der Hilfsmuskulatur. Wo bleibt das Pro? Hin und wieder kann der Einsatz von Hilfsmuskulatur auch sinnvoll oder eine Kräftigung dieser auch notwendig sein. Wenn die Muskulatur sehr zögerlich in Aktivität kommt, hilft es manchen tatsächlich, einen Ball zwischen die Knie zu nehmen und diesen zusammen zu drücken. Allerdings muss dabei auf die Atmung und die Reaktion von Beckenboden- und Bauchmuskulatur geachtet werden. Da schleichen sich schnell Fehler ein. Luftanhalten sollte in jedem Fall vermieden werden. Manchmal ist es hilfreich zuerst die unteren, tiefen Bauchmuskeln zu aktivieren und dann erst den Beckenboden. Die Bauchmuskulatur lockt hierbei oftmals den Beckenboden aus der Reserve und bringt ihn in Aktivität. Auch hierfür braucht es jedoch eine gute Anleitung. Sit ups sind nicht hilfreich, denn dabei ist vorwiegend die oberflächliche, gerade Bauchmuskulatur aktiv. Wenn anfangs die Hilfe der Adduktoren oder Glutäen in Ausnahmefällen hilfreich sein kann, ist es trotzdem notwendig, bald ohne diese Hilfe zu üben. Oder haben Sie schon mal versucht mit angespanntem Po oder zusammengedrückten Oberschenkeln spazieren zu gehen oder Treppen zu steigen?

Ein besonderer Fall

Eine Besonderheit im Zusammenhang mit dem Beckenboden stellt ein kleinerer Hüftmuskel dar. Der Musculus obturatorius internus. Zusammen mit weiteren Hüftmuskeln, wie dem M. glutaeus maximus und dem M. piriformis macht der M. obturatorius internus eine Außendrehung im Hüftgelenk. Seine Besonderheit liegt darin, dass er seinen Ursprung tief im Becken hat. Dort wo er seinen Ursprung hat, hat einer der Beckenbodenmuskeln, der Musculus pubococcygeus direkt daneben seinen Ansatz. Es wird davon ausgegangen, dass diese beiden Muskeln sich gegenseitig beeinflussen und eine Schwäche des einen die Funktion des anderen beeinträchtigt. Einen Patienten, bei dem dieser Zusammenhang deutlich wurde, hatte ich vor einiger Zeit zur Behandlung. Der Patient hatte einige Jahre zuvor eine Prostata-OP. Danach litt er für kurze Zeit an Inkontinenz, durch gezieltes Beckenbodentraining, welches er auf der Reha erlernt hatte, war das Problem jedoch schnell behoben und er hatte einige Jahre keine Beschwerden mehr. Zu mir in die Praxis kam er, weil die Inkontinenz nun plötzlich wiedergekehrt war. In der Anamnese erwähnte er, dass er vor ein paar Monaten wegen Arthrose ein neues Hüftgelenk bekommen hatte. Kurz darauf war die Inkontinenz aufgetreten. In der Untersuchung wurde deutlich, dass er noch ein deutliches Hinken aufwies und die Hüftmuskulatur noch geschwächt war. In der Therapie wiederholten wir also nicht nur, die ihm zum Teil noch bekannten, Beckenbodenübungen, ich zeigte ihm vor allem auch Übungen zur gezielten Kräftigung seiner Hüftmuskulatur. Auf der Reha war leider vorwiegend im Liegen geübt worden, so dass wir nun besonders im Stehen und mit Belastung übten. Nach einigen Wochen waren das Hinken und auch die Inkontinenz wieder verschwunden.

Wann per App und wann zur Therapie?

Wer nur leichte Beschwerden hat, eine gute Wahrnehmung für seinen Beckenboden besitzt oder vorbeugend etwas tun möchte, kann durchaus von Übungen, die sich online finden lassen oder von Apps profitieren. Speziell Apps erinnern einen regelmäßig ans Üben, was für viele hilfreich ist. Wer größere Probleme, Schwierigkeiten mit der Wahrnehmung hat oder solche Übungen bereits erfolglos ausprobiert hat, ist in der Einzeltherapie besser aufgehoben. Spezialisierte Physiotherapeut*innen finden sich unter http://www.ag-ggup.de/therapeutenliste.

Lucia Sollik Physiotherapeutin Beckenbodentherapie

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