Die Rektusdiastase – Modeerscheinung oder Erkrankung?

Seit ein paar Jahren hört man immer häufiger von der Rektusdiastase. In Zeitschriften und natürlich auch auf YouTube & Co. Dort finden sich massenhaft Übungsempfehlungen und Programme, die sich jedoch in den Inhalten oft sehr unterscheiden. Was im einen Programm als ‚die ultimative Übung‘ beworben wird, ist im nächsten ein No-Go. Manchmal entsteht der Eindruck, eine Rektusdiastase wäre dramatisch. Am besten sollten Betroffene nur noch über die Seite aufstehen, nie mehr Sit-ups machen und nichts Schweres heben. Manchmal wird es (auch von Ärzt*innen) ignoriert, eher als Modeerscheinung dargestellt oder als rein optisches Problem abgetan. Ich will versuchen, euch zu erklären, was nach derzeitigem Wissensstand über die Rektusdiastase bekannt ist. Es ist, mal wieder, kompliziert…

Was ist eigentlich eine Rektusdiastase?

Die gerade Bauchmuskulatur, auch Rectus abdominus genannt, hat zwei Muskelbäuche, jeweils einen rechts und links der Mittellinie der vom Brustbein zum Nabel und weiter zum Schambein verläuft. Es ist die Muskulatur, die den heißbegehrten Sixpack bildet. Zwischen den beiden Muskelbäuchen befindet sich Bindegewebe – heutzutage Faszie genannt. Diese Faszie heißt Linea Alba, weil sie manchmal als weiße Linie zu sehen ist. Bei einem ausgeprägten Sixpack kann man diese Faszie erkennen, und sehen, dass ein kleiner Spalt zwischen den beiden Seiten besteht.

In der Schwangerschaft, wenn der Bauch sich gegen Ende sehr dehnen muss, weichen die beiden Recti auseinander und die Faszie wird vermehrt gedehnt. Das passiert in jeder Schwangerschaft, ist also normal. Bei manchen Frauen ändert die Linea Alba auch die Farbe und ist dann als bräunliche Linie zu sehen. Wenn sich der entstandene Spalt zwischen den geraden Bauchmuskeln nach der Geburt nicht von selbst wieder schließt, spricht man von einer Rektusdiastase. Ein Spalt von bis zu 2 cm gilt übrigens als normal. Der Bereich direkt oberhalb des Nabels ist meist der breiteste.

Die anderen Bauchmuskeln, die äußeren und inneren schrägen Bauchmuskeln und der tiefliegende querverlaufende Muskel, der Transversus abdominis genannt wird, strahlen ebenfalls in die Faszie ein und beeinflussen die Linea Alba in ihrer Breite und in ihrer Spannung.

Rektusdiastase – nur nach der Schwangerschaft?

Nach einer Schwangerschaft ist eine mehr oder weniger ausgeprägte Rektusdiastase normal. In den meisten Fällen schließt sich der Spalt im Zuge der Rückbildung innerhalb von 8 -12 Wochen. Eine Behandlung durch entsprechende Übungen ist in der Rückbildungszeit sinnvoll. Wenn sie sich nicht von selbst schließt, ist eine Therapie empfehlenswert.

Doch nicht nur junge Mütter sind betroffen, auch wenn sie die größte Gruppe darstellen. Risikofaktoren für das Entstehen einer Rektusdiastase können auch zu große Belastungen, ein inadäquates Zusammenspiel der Muskulatur, schwaches Bindegewebe, Übergewicht, hohe Druckentwicklung im Bauchraum durch Heuschnupfen, Asthma, chronische Bronchitis, Verstopfung oder Ähnliches sein. Und davon sind natürlich auch Männer betroffen. Nach einer offenen Bauch-OP besteht natürlich auch ein erhöhtes Risiko einen Bruch oder eine Rektusdiastase zu entwickeln, je nachdem, wo die Schnittlinie verläuft.

Kleine Kinder zeigen bei schwacher Bauchmuskulatur oft auch Anzeichen einer Rektusdiastase, die aber nur sehr selten behandlungsbedürftig ist und meist von alleine verschwindet, sobald die Kleinen anfangen zu Laufen.

Wann sollte eine Rektusdiastase behandelt werden?

Pauschal lässt sich das nicht sagen. Mehrere Faktoren spielen hier eine Rolle. Die Breite der Diastase, die Reaktion auf Belastung, Symptome wie Rückenschmerzen oder auch ein generelles Instabilitätsgefühl in der Körpermitte und Schwierigkeiten die Muskulatur bei Belastung im Alltag und beim Sport zu aktivieren.

Als Erstes sollte die Breite bestimmt werden. Und hier wird es bereits schwierig. Zum einen ist es schwierig korrekt zu messen, zum anderen werden unterschiedliche Ausgangsstellungen und Messmethoden verwendet. Es kann in Rückenlage, Sitz oder Stand gemessen werden. Aber tendenziell sind 2 cm Breite ein Richtwert. Selbst testen kann man die Breite, wenn man in Rückenlage oberhalb des Bauchnabels tastet, wo man rechts und links den Rand der geraden Bauchmuskeln spüren kann. Wann man dann den Kopf von der Unterlage hebt, kann man den Abstand noch besser spüren. Im Sitzen kann man es auch testen, wenn man sich mit geradem Oberkörper nach hinten lehnt und tastet.

Manchmal ist der Spalt bis nach oben zum Brustbein zu tasten, selten ist der Bereich unterhalb des Bauchnabels ebenfalls betroffen.

Qualität vor Quantität

Der Abstand zwischen den Recti ist aber nicht der einzige Faktor der wichtig ist. Mittlerweile weiß man, dass weitaus wichtiger ist, welche ‚Qualität‘ die Faszie im Bereich der Linea Alba hat und wie der Bereich auf Belastung reagiert. Häufig ist beim Test oder auch bei Belastung zu sehen, dass sich eine kleine ‚Beule‘ zwischen den geraden Bauchmuskeln bildet. Bei stark ausgeprägter Rektusdiastase und sehr ausgedünnter Faszie besteht hier die Gefahr, dass sich eine Darmschlinge in diesem Spalt einklemmen könnte. (Das passiert aber sehr selten, also bitte beobachten, aber nicht in Panik verfallen!)

Statt einer Beule kann es auch zum sogenannten ‚Doming‘ kommen. Dabei schiebt sich der ganze mittlere Bauchbereich bei Belastung nach vorne. Das passiert jedoch nicht nur bei einer Rektusdiastase, sondern häufig, wenn die Bauchmuskulatur nicht adäquat bei Belastung arbeitet. Ihre Aufgabe ist es, einen Gegenhalt zu bieten und so viel Spannung aufzubauen, dass der Bauch flach bleibt, bzw. eben nicht nach vorne schiebt. Und im Idealfall arbeiten die Bauchmuskeln natürlich auch gut mit der Beckenbodenmuskulatur zusammen.

Wie sich die Faszie bei Belastung anfühlt, ist in den letzten Jahren mehr in den Focus der Spezialisten geraten. Denn die Funktion der Muskulatur und die Spannung der Faszie sind wichtiger, als die Breite der Rektusdiastase allein. Sie soll bei Belastung, also zum Beispiel dem Heben des Kopfes oder Schultergürtels aus der Rückenlage, fest-elastisch werden. Sie sollte nicht weich und nachgiebig bleiben, aber auch nicht extrem fest werden.

Weitere Strategien bei einer Dysfunktion der Bauchmuskeln

Das Doming passiert oft, auch bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen jeden Alters und Geschlechts. Es zeigt einfach, dass die Bauchmuskulatur nicht automatisch aktiviert wird, wenn sie auf Belastung reagieren sollte. Kräftigung und vor allem funktionelles Training sind hier empfehlenswert. Selbst testen kann man das, wenn man zum Beispiel tastet, was der eigene Bauch beim Husten, Niesen oder Lachen macht. Schiebt er nach vorne, gegen die tastende Hand?

Auch das sogenannte ‚Bracing‘ ist nicht immer die beste Strategie für den Bauch. Das Bracing wird im Fitnesstraining und beim Gewichtheben oft empfohlen. Dabei wird versucht, den Bauch fest zu machen, um weniger Belastung für den Rücken zu haben. Es ist allerdings in dieser Form nicht unbedingt alltagstauglich, dafür braucht es ein funktionelles Training, und häufig wird beim Bracing die Luft angehalten, was den Druck im Bauchraum noch erhöht.

Zusammenhang mit dem Beckenboden

Sowohl die Bauchmuskulatur (und die Rückenmuskulatur) als auch der Beckenboden umhüllen den Bauch- und Beckenraum. Diese Muskelgruppen haben unter anderem die Aufgabe zu verhindern, dass sich der bei jeder Belastung im Bauchraum entstehende Druck negativ auswirkt, sondern nach innen gelenkt wird, wo er über die Organe und das Bindegewebe verteilt wird. Wenn der Druck von einer Richtung keinen Gegenhalt erfährt, dann kann das auf Dauer Probleme verursachen. Im Bauchbereich kann sich ein Bruch oder eben eine Rektusdiastase entwickeln, im Rücken können Schmerzen verstärkt werden, Leistenbrüche können entstehen und wenn der Druck nach unten geht, kann es zu Organsenkungen und Inkontinenz kommen. Da der Beckenboden besonders bei Frauen und besonders nach Geburten sowieso oft zu schwach ist oder nicht ausreichend aktiviert wird, kommt es bei jungen Müttern auch immer wieder zu Problemen sowohl mit einer Rektusdiastase als auch mit Organsenkung oder Inkontinenz. Interessanterweise gibt es Anzeichen, das bei einer Rektusdiastase der Druck nach unten und damit Beckenbodenprobleme nach einer Geburt seltener sind, als ohne Rektusdiastase. Das könnte daran liegen, dass der Druck im Bauch nach vorne gerichtet ist und dadurch weniger Druck nach unten entsteht.

Ein gutes Zusammenspiel von Bauch- und Beckenbodenmuskulatur und ausreichend Kraft für die Belastungen, die Alltag und Sport mit sich bringen, ist langfristig auf jeden Fall sinnvoll und sollten auch immer das therapeutische Ziel sein.

Verhalten bei Belastung

Der Beckenboden und die Bauchmuskulatur sollten also lernen, bei Belastung aktiv zu werden und den Druck nach innen, bzw. innen und oben abzulenken. Das kann und sollte man entsprechend üben, besonders beim Heben, Tragen, Husten und Niesen. Und wer unter Atemwegserkrankungen leidet und deshalb häufig Husten oder Niesen muss, der hat natürlich auch eine erhöhte Belastung und sollte besonders darauf achten. Genauere Tipps und Übungen können auf Beckenbodentherapie spezialisierte Physiotherapeut*innen geben, die sich meist auch mit dem Thema Rektusdiastase auskennen.

Ungünstiges Verhalten beim Toilettengang und Neigung zu Verstopfung, was häufig mit starkem Drücken und Pressen bei der Darmentleerung einher geht, sind ein weiteres Problem, was sowohl eine Rektusdiastase, als auch ein Problem im Bereich des Beckenbodens verschlechtern kann. Auf eine ausreichende Trinkmenge und eine ballaststoffreiche Ernährung zu achten, kann hier helfen. Wenn das nicht ausreicht, sollte ebenfalls ein Spezialist aufgesucht werden. Das kann eine Proktologin, ein Ernährungsberater und/oder eine Physiotherapeutin sein.

Wechselnde Empfehlungen im Laufe der Jahre und ihre Hintergründe

Als ich (vor vielen Jahren) meine Ausbildung zur Physiotherapeutin (damals noch Krankengymnastin) gemacht hatte, wurden in der Rückbildung die Bauchmuskeln gleich ab dem ersten Tag nach der Geburt trainiert. Die Ansage war, erstmal nur die schrägen Bauchmuskeln zu trainieren, diese würden die Rektusdiastase schließen. Es wurde fast ausschließlich aus der Rückenlage geübt. Man erklärte uns, dass die schrägen Bauchmuskeln von den Rippen über die Körpermitte diagonal zum Becken verliefen und ihr Training damit optimal sei.

Bei genauerer Betrachtung und Untersuchung, welche in den Folgejahren stattfand, war klar, dass diese Erklärung nicht korrekt war. Die inneren schrägen Bauchmuskeln und die äußeren schrägen Bauchmuskeln gehen nicht ineinander über. Die Äußeren kommen von den Rippenbögen und strahlen in die Faszie, welche dann auch die Linea Alba bildet, ein, die Inneren kommen von den Beckenkämmen und machen das gleiche.

Nun war die Empfehlung die schrägen Bauchmuskeln zumindest zum Anfang möglichst nicht zu trainieren, weil sie Zug jeweils zu ihrem Ursprung hin aufbauten und damit ja Zug auf die Faszie und sie eher auseinander ziehen würden.

Die tiefe Bauchmuskulatur kam jetzt in den Focus. Diese Muskelschicht verläuft quer und in der Tiefe und sollte dadurch Spannung auf die Faszie bringen und den Spalt verschließen. Der Transversus abdominus sollte jetzt möglichst immer als erstes trainiert werden, Sit-ups, Curls und Crunches, ob gerade oder schräg, sollten eher vermieden werden. Über Planks, bzw. Übungen aus dem Stütz, schieden sich die Geister.

Dann wurde eine neue Studie veröffentlicht, bei der mittels Ultraschall untersucht wurde, wie die Linea Alba bei Gesunden und bei Betroffenen auf Belastung beim Kopfheben aus der Rückenlage reagiert. Hier war nun zu sehen, dass bei Aktivierung des Transversus abdominis der Abstand zwischen den Rectusbäuchen breiter wurde und bei Curls oder Sit-ups schmaler.

Das stellte wieder alles auf den Kopf. Und so langsam wurde klar, dass die Behandlung einer Rektusdiastase vielleicht auch nicht so einfach nach Schema F möglich war…

In den letzten Jahren haben sich glücklicherweise international immer mehr Physiotherapeut*innen in den Bereich der Forschung gewagt und es finden immer mehr Fachdiskussionen und -gespräche zwischen Spezialisten statt, die dann auch auf Facebook und YouTube geteilt werden. Eine dieser Spezialisten ist Diane Lee aus Kanada. Sie untersuchte nicht nur, wie die Reaktion der Faszie beim Kopfhebe-Test im Ultraschall war, sondern auch, wie die Qualität der Spannung beim Tasten war. Dabei stellte sie fest, dass bei Sit-ups oder Curls die Rektusbäuche zwar tendenziell tatsächlich näher zusammenkamen, die Spannung der Faszie allerdings nicht zunahm. Bei reiner Anspannung des Transversus abdominis kam es zu einer Anspannung der Faszie, aber zu einer Vergrößerung des Spaltes. Die Kombination von beidem zeigte das beste Ergebnis.

Was bedeutet das für die Behandlung?

Zum einen, dass eben nicht nur die Breite des Spaltes, sondern auch die Spannung der Faszie und das Verhalten bei Belastung wichtig sind. Zum anderen, dass ein reines Training von Sit-ups und Curls nicht alltagstauglich ist. Und zudem, dass eine Behandlung immer individuell sein sollte.

In der Behandlung sollten auch die Haltung und Aktivität der Muskulatur in Sitz, Stand, beim Aufstehen, Heben, Tragen, Husten und Niesen betrachtet werden. Die Atmung spielt eine große Rolle und bei vielen Frauen ist die Stellung der Rippenbögen nach einer Schwangerschaft verändert, was sich ebenfalls auf die Position und Aktivität der Bauchmuskeln auswirkt. Dann hängt die Behandlung davon ab, welcher Bereich der Linea Alba betroffen ist und ob zusätzlich eine Dysfunktion des Beckenbodens vorhanden ist.

Die Behandlung kann manuelle Techniken beeinhalten oder vorwiegend aus Kräftigungsübungen bestehen, je nachdem, wo die Defizite liegen. Ziel sollte es sein irgendwann wieder allen Alltagsbelastungen gewachsen zu sein und geliebte Sportarten wieder ausführen zu können. Das lässt sich nur erreichen, wenn auch in der Therapie mit Belastung geübt wird. (Bei normalerweise 6 x 20 Minuten Behandlungszeit ist das nicht immer zu erreichen und ein selbstständiges Üben zu Hause ist absolute Voraussetzung.)

Hilft Physiotherapie immer?

Bei Problemen mit einer Rektusdiastase hilft Physiotherapie in den meisten Fällen. Es gibt aber natürlich auch Fälle, wo der Spalt entweder so breit, die Faszie so dünn oder die Beschwerden so belastend sind, dass eine OP sinnvoll ist. Davor und danach ist aber wieder Physiotherapie empfehlenswert.

Wann Physiotherapie nicht oder nur wenig hilft, ist, wenn das Problem eher das veränderte Gewebe am Bauch, der ‚Mommy Tummy‘ ist. Wenn die Ästhetik im Vordergrund steht, kann Physiotherapie nicht viel ausrichten. Eine veränderte, aktivere Haltung kann aber einen gewissen Unterschied machen.

Die Veränderung des Aussehens und des Körpergefühls durch eine Schwangerschaft können enorm sein. Manchmal braucht die Rückbildung einfach mehr Zeit, manchmal kommt es zu einer Gewöhnung an die Veränderungen, manchmal ist vielleicht psychologische Hilfe sinnvoll und manchmal eine Schönheitsoperation. Auch das muss individuell geklärt werden.

Ist das der Weisheit letzter Schluss?

Wie überall in der Forschung gelten Erkenntnisse aus Studien auch in der Physiotherapie nur so lange, bis sie widerlegt werden. Es ist für die Behandlung der Rektusdiastase ebenso wie für die Beckenbodentherapie noch viel Forschung nötig. Bis wir mehr wissen, behandeln wir nach bestem Wissen und Gewissen und so individuell wie möglich und versuchen neuere Studienergebnisse immer wieder in die tägliche Arbeit zu integrieren – auch wenn das bedeutet das bisherige Vorgehen in Frage zu stellen.

Spezialisierte Physiotherapeut*innen findet ihr unter http://www.ag-ggup.de/therapeutenliste.

Lucia Sollik Physiotherapeutin Beckenbodentherapie

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